Опрос для подбора специалиста
Если вы столкнётесь с затруднениями или техническими сбоями, пожалуйста, позвоните или напишите в WhatsApp нашим администраторам +79771512036 , и они помогут решить возникшую проблему
Language / Язык
Do you speak Russian, or would prefer a professional speaking in other languages? (Нужна ли вам помощь на иностранном языке?) *
Picking an appropriate professional
How should we pick a professional for you?
Contacts and organizational issues
Client's first name *
Client's second name *
Client's last name *
Client's phone number *
Client's email address *
Client's date of birth *
Until which date you are ready to wait for the consultation? *
What is the maximum consultation fee feasible for you? (in roubles) *
Last question
How did you hear about us? *
Организационные вопросы и контакты
Фамилия клиента (человека, который будет получать помощь) *
Имя клиента *
Отчество клиента *
Email клиента (или его законного представителя)
Телефон клиента (или его законного представителя) в формате (912)345-6789 *
Дата рождения клиента *
Это первичный приём, или вы (клиент) уже были на приёме у нас в клинике? *
Дата, до которой вы готовы ждать приема *
Максимальная сумма, которую вы готовы заплатить за прием (в рублях) *
Желаемый специалист (пожелание будет учтено по мере возможности)
Удобное время
10-11 | 11-12 | 12-13 | 13-14 | 14-15 | 15-16 | 16-17 | 17-18 | 18-19 | 19-20 | 20-21 | 21-22 | |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Понедельник | ||||||||||||
Вторник | ||||||||||||
Среда | ||||||||||||
Четверг | ||||||||||||
Пятница | ||||||||||||
Суббота | ||||||||||||
Воскресенье |
Укажите, нужен ли очный приём или онлайн: *
Наблюдается ли кто-то из ваших близких в МНС? *
Укажите, пожалуйста, имя специалиста (эта информация нужна нам, чтобы подобрать вам специалиста без конфликта интересов):
Автоматический или ручной подбор
Чтобы подобрать вам подходящего специалиста, мы попросим вас заполнить анкету из несколько вопросов. Это займёт 10-15 минут. *
Запрос
Вы подбираете специалиста для: *
Вы обращаетесь за лекарственным лечением или за психологической консультацией? *
Пожалуйста, в одном-двух абзацах опишите проблему, из-за которой вы решили обратиться за помощью: *
Гендер
Пожалуйста, укажите гендерную принадлежность клиента *
Психосоматика
Ваше обращение в клинику связано с наличием у вас дискомфортных телесных симптомов и/или тревоги о здоровье? *
Если ДА, укажите, пожалуйста:
Насколько сильно вас беспокоили какие-либо из перечисленных ниже проблем на протяжении последних 4 недель?
Дискомфорт в желудке *
Дискомфорт в спине *
Дискомфорт в руках, ногах или суставах (в коленях, бедрах и т.д.) *
Только для женщин: менструальная боль или другие проблемы с вашим менструальным циклом *
Головные боли *
Дискомфорт в груди *
Головокружение *
Потеря сознания *
Усиленное или учащенное сердцебиение *
Одышка *
Боль или проблемы во время полового акта *
Запор, склонность к поносу или диарея *
Тошнота, газы или расстройство желудка *
Ощущение усталости или слабости *
Нарушения сна *
Психиатр (психосоматика)
Наблюдаетесь ли вы у врача-психиатра по поводу этих симптомов? *
Геронтопсихиатр
Основная проблема - нарушения памяти/нужна консультация ухаживающему по поводу нарушений памяти у близкого? *
Суицидальное поведение
Были ли у вас когда-либо суицидальные попытки? *
Если у вас были суицидальные попытки, когда была последняя? *
Были ли у вас когда-либо мысли о самоубийстве? *
Селфхарм
Были ли когда-либо эпизоды самоповреждения (самопорезы, намеренные ожоги и т.д.)? *
Расстройства пищевого поведения
Испытываете ли вы отвращение или стыд по поводу своего тела/внешности? *
Если ДА, укажите, пожалуйста:
Есть ли у вас проблемы пищевого поведения, такие как систематическое ограничение приема пищи, булимические срывы, вызывание рвоты? *
Снижается ли ваш вес в последние месяцы? *
Восприятие
Бывало ли так, что Вы слышите голоса, когда никого нет рядом, или другие их не слышат? Или видите что-то, чего другие не видят? Бывало ли у Вас убеждение, что другие пытаются Вас контролировать или управляют вашими мыслями? Или другие похожие необычные убеждения? *
Если ДА, уточните, пожалуйста:
Психиатр (восприятие)
Наблюдаетесь ли вы у врача-психиатра по поводу этих проблем? *
Зависимости
Есть ли у вас проблемы, связанные с употреблением алкоголя или других психоактивных веществ? *
Если ДА, укажите, пожалуйста:
Биполярное расстройство и циклотимия
Были ли длительные периоды (неделями и месяцами), когда вы ощущали себя очень воодушевленно, вас переполняла энергия и оптимизм, вы чувствовали что меньше нуждаетесь во сне, и вы совершали необдуманные поступки, о которых потом жалели? *
Если ДА, поясните пожалуйста
Психиатр (БАР)
Наблюдаетесь ли вы у врача-психиатра по поводу перепадов настроения? *
Травма
Беспокоят ли Вас воспоминания об очень стрессовом событии в вашей жизни? Например, когда Вы в той или иной роли сталкивались с насилием, травлей, тяжелой болезнью, несчастным случаем, ДТП, стихийным бедствием, утратой? *
Если ДА, укажите, пожалуйста:
Управление гневом
Есть ли у вас проблемы с контролем гнева, приводящие к тому, что вы били/физически нападали или угрожали другим людям? *
Если ДА, укажите, пожалуйста:
Жалуются ли ваши близкие на то, что вы применяете к ним физическое насилие? *
Если ДА, укажите, пожалуйста:
Нарушения сна
Вы обращаетесь к специалисту прежде всего из-за нарушений сна? *
Если ДА, пожалуйста, уточните:
Врач-сомнолог
Вы уже консультировались у врача-сомнолога? *
Сексология
Основная причина вашего обращения к специалисту - проблемы в сексуальной жизни? *
Если ДА, укажите, пожалуйста:
Обсессивно-компульсивное расстройство
Вы страдаете от навязчивых мыслей или ритуалов? Если что-то из перечисленного вызывает значительный дискомфорт и может быть поводом для обращения к специалисту, отвечайте ДА на этот вопрос. *
Если ДА, укажите, пожалуйста:
Дети и подростки: нарушения в учёбе и речи
Запрос связан с нарушениями речи? *
Если ДА, уточните, пожалуйста:
Запрос связан с проблемами в учёбе? *
Если ДА, поясните, пожалуйста:
Пары: сексология
Ваш запрос к специалисту связан с сексуальностью? *
Если ДА, уточните пожалуйста:
Контроль эмоций и общения
Когда вы сталкиваетесь с негативной обратной связью, с которой вы несогласны, вы... *
Считаете ли вы необходимым заранее планировать свои действия и перепроверять на наличие ошибок? *
Чувствительны ли вы к ситуациям неопределённости и неизвестности? *
Важны ли для вас структура и порядок? *
Хорошо ли вы понимаете, что вы чувствуете? *
Легко ли вам показывать другим людям, что вы чувствуете? *
Устанавливаете ли вы дистанцию в отношениях? *
Важны ли для вас достижения? *
Хочется ли вам приукрасить свои ответы на этот опросник в лучшую сторону? *
ОКР
Крупный заголовок
Хороший подзаголовок
Вы страдаете от навязчивого повторения одних и тех же ритуальных действий (многократно моете руки, перепроверяете, закрыта ли дверь, перечитываете один и тот же текст, по нескольку раз надеваете/снимаете одежду, включаете/выключаете свет и т.д.)? Если что-то из вышеперечисленного причиняет вам выраженный дискомфорт и может быть темой вашего запроса к специалисту, отвечайте ДА на этот вопрос.
Вас беспокоят навязчивые мысли или ритуалы? *
Если ДА, уточните, пожалуйста:
Последний вопрос
Последний вопрос: как вы о нас узнали? *
Если хотите, уточните пожалуйста: