Опрос для подбора специалиста

Если вы столкнётесь с затруднениями или техническими сбоями, пожалуйста, позвоните или напишите в WhatsApp нашим администраторам +79771512036 , и они помогут решить возникшую проблему

Language / Язык

Do you speak Russian, or would prefer a professional speaking in other languages? (Нужна ли вам помощь на иностранном языке?) *

Picking an appropriate professional

How should we pick a professional for you?

Contacts and organizational issues

Client's first name *

Client's second name *

Client's last name *

Client's phone number *

Client's email address *

Client's date of birth *

Until which date you are ready to wait for the consultation? *

What is the maximum consultation fee feasible for you? (in roubles) *

Last question

How did you hear about us? *

Организационные вопросы и контакты

Фамилия клиента (человека, который будет получать помощь) *

Имя клиента *

Отчество клиента *

Email клиента (или его законного представителя)

Телефон клиента (или его законного представителя) в формате (912)345-6789 *

Дата рождения клиента *

Это первичный приём, или вы (клиент) уже были на приёме у нас в клинике? *

Дата, до которой вы готовы ждать приема *

Максимальная сумма, которую вы готовы заплатить за прием (в рублях) *

Желаемый специалист (пожелание будет учтено по мере возможности)

Удобное время

10-1111-1212-1313-1414-1515-1616-1717-1818-1919-2020-2121-22
Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье

Укажите, нужен ли очный приём или онлайн: *

Наблюдается ли кто-то из ваших близких в МНС? *

Укажите, пожалуйста, имя специалиста (эта информация нужна нам, чтобы подобрать вам специалиста без конфликта интересов):

Автоматический или ручной подбор

Чтобы подобрать вам подходящего специалиста, мы попросим вас заполнить анкету из несколько вопросов. Это займёт 10-15 минут. *

Запрос

Вы подбираете специалиста для: *

Вы обращаетесь за лекарственным лечением или за психологической консультацией? *

Пожалуйста, в одном-двух абзацах опишите проблему, из-за которой вы решили обратиться за помощью: *

Гендер

Пожалуйста, укажите гендерную принадлежность клиента *

Психосоматика

Ваше обращение в клинику связано с наличием у вас дискомфортных телесных симптомов и/или тревоги о здоровье? *

Если ДА, укажите, пожалуйста:

Насколько сильно вас беспокоили какие-либо из перечисленных ниже проблем на протяжении последних 4 недель?

Дискомфорт в желудке *

Дискомфорт в спине *

Дискомфорт в руках, ногах или суставах (в коленях, бедрах и т.д.) *

Только для женщин: менструальная боль или другие проблемы с вашим менструальным циклом *

Головные боли *

Дискомфорт в груди *

Головокружение *

Потеря сознания *

Усиленное или учащенное сердцебиение *

Одышка *

Боль или проблемы во время полового акта *

Запор, склонность к поносу или диарея *

Тошнота, газы или расстройство желудка *

Ощущение усталости или слабости *

Нарушения сна *

Психиатр (психосоматика)

Наблюдаетесь ли вы у врача-психиатра по поводу этих симптомов? *

Геронтопсихиатр

Основная проблема - нарушения памяти/нужна консультация ухаживающему по поводу нарушений памяти у близкого? *

Суицидальное поведение

Были ли у вас когда-либо суицидальные попытки? *

Если у вас были суицидальные попытки, когда была последняя? *

Были ли у вас когда-либо мысли о самоубийстве? *

Селфхарм

Были ли когда-либо эпизоды самоповреждения (самопорезы, намеренные ожоги и т.д.)? *

Расстройства пищевого поведения

Испытываете ли вы отвращение или стыд по поводу своего тела/внешности? *

Если ДА, укажите, пожалуйста:

Есть ли у вас проблемы пищевого поведения, такие как систематическое ограничение приема пищи, булимические срывы, вызывание рвоты? *

Снижается ли ваш вес в последние месяцы? *

Восприятие

Бывало ли так, что Вы слышите голоса, когда никого нет рядом, или другие их не слышат? Или видите что-то, чего другие не видят? Бывало ли у Вас убеждение, что другие пытаются Вас контролировать или управляют вашими мыслями? Или другие похожие необычные убеждения? *

Если ДА, уточните, пожалуйста:

Психиатр (восприятие)

Наблюдаетесь ли вы у врача-психиатра по поводу этих проблем? *

Зависимости

Есть ли у вас проблемы, связанные с употреблением алкоголя или других психоактивных веществ? *

Если ДА, укажите, пожалуйста:

Биполярное расстройство и циклотимия

Были ли длительные периоды (неделями и месяцами), когда вы ощущали себя очень воодушевленно, вас переполняла энергия и оптимизм, вы чувствовали что меньше нуждаетесь во сне, и вы совершали необдуманные поступки, о которых потом жалели? *

Если ДА, поясните пожалуйста

Психиатр (БАР)

Наблюдаетесь ли вы у врача-психиатра по поводу перепадов настроения? *

Травма

Беспокоят ли Вас воспоминания об очень стрессовом событии в вашей жизни? Например, когда Вы в той или иной роли сталкивались с насилием, травлей, тяжелой болезнью, несчастным случаем, ДТП, стихийным бедствием, утратой? *

Если ДА, укажите, пожалуйста:

Управление гневом

Есть ли у вас проблемы с контролем гнева, приводящие к тому, что вы били/физически нападали или угрожали другим людям? *

Если ДА, укажите, пожалуйста:

Жалуются ли ваши близкие на то, что вы применяете к ним физическое насилие? *

Если ДА, укажите, пожалуйста:

Нарушения сна

Вы обращаетесь к специалисту прежде всего из-за нарушений сна? *

Если ДА, пожалуйста, уточните:

Врач-сомнолог

Вы уже консультировались у врача-сомнолога? *

Сексология

Основная причина вашего обращения к специалисту - проблемы в сексуальной жизни? *

Если ДА, укажите, пожалуйста:

Обсессивно-компульсивное расстройство

Вы страдаете от навязчивых мыслей или ритуалов? Если что-то из перечисленного вызывает значительный дискомфорт и может быть поводом для обращения к специалисту, отвечайте ДА на этот вопрос. *

Если ДА, укажите, пожалуйста:

Дети и подростки: нарушения в учёбе и речи

Запрос связан с нарушениями речи? *

Если ДА, уточните, пожалуйста:

Запрос связан с проблемами в учёбе? *

Если ДА, поясните, пожалуйста:

Пары: сексология

Ваш запрос к специалисту связан с сексуальностью? *

Если ДА, уточните пожалуйста:

Контроль эмоций и общения

Когда вы сталкиваетесь с негативной обратной связью, с которой вы несогласны, вы... *

Считаете ли вы необходимым заранее планировать свои действия и перепроверять на наличие ошибок? *

Чувствительны ли вы к ситуациям неопределённости и неизвестности? *

Важны ли для вас структура и порядок? *

Хорошо ли вы понимаете, что вы чувствуете? *

Легко ли вам показывать другим людям, что вы чувствуете? *

Устанавливаете ли вы дистанцию в отношениях? *

Важны ли для вас достижения? *

Хочется ли вам приукрасить свои ответы на этот опросник в лучшую сторону? *

ОКР

Крупный заголовок

Хороший подзаголовок

Вы страдаете от навязчивого повторения одних и тех же ритуальных действий (многократно моете руки, перепроверяете, закрыта ли дверь, перечитываете один и тот же текст, по нескольку раз надеваете/снимаете одежду, включаете/выключаете свет и т.д.)? Если что-то из вышеперечисленного причиняет вам выраженный дискомфорт и может быть темой вашего запроса к специалисту, отвечайте ДА на этот вопрос.

Вас беспокоят навязчивые мысли или ритуалы? *

Если ДА, уточните, пожалуйста:

Последний вопрос

Последний вопрос: как вы о нас узнали? *

Если хотите, уточните пожалуйста:

Отправить заявку / Submit my application