Анкета перед приемом психиатра (child psychiatrist)

Ниже представлен список вопросов, ответы на которые помогут сделать наш первичный прием более продуктивным. Знание этой информации позволит уделить больше времени общению с вами и обсуждению повода визита. 

Имя ребенка *

Фамилия ребенка *

Дата рождения ребёнка *

ФИО матери

О матери (возраст, другие важные сведения (важные особенности характера и/или медицинские состояния))

ФИО отца

Об отце (возраст, другие важные сведения (важные особенности характера и/или медицинские состояния))

Жалобы (опишите всё что беспокоит в развитии и поведении ребенка)

С кем проживает ребенок? *

Есть ли у Вас другие дети? При наличии, укажите основную информацию о них, даже если это сводные братья/сестры Вашего ребенка: возраст, наличие/отсутствие хронических, в том числе, психических, заболеваний, посещает ли детский сад/школу/институт, укажите так же профиль детского сада и школы

Данные о наличии у родителей и родственников нервно-психических, соматических заболеваний, речевых нарушений, особенностей поведения

Какая по счету беременность? Если беременность не первая, укажите, чем закончились все предыдущие беременности

Протекание беременности

Если выбрали другое (протекание беременности) в предыдущем вопросе, то опишите подробнее

В период беременности присутствовали

Приём лекарственных препаратов при беременности (каких):

Другие особенности протекания беременности (с указанием сроков)

Протекание родов

Если выбрали Иное в предыдущем вопросе (протекание родов) укажите подробнее

Длительность родов (часов)

Состояние ребенка в момент рождения

Наличие врожденных пороков развития

Вес и рост ребенка при рождении

Оценка по шкале АПГАР (баллов)

К груди приложен

Выписан из роддома на какие сутки

Другие сведения

Особенности развития в грудном возрасте


Просился ли Ваш ребёнок на ручки в грудном возрасте

Реагировал ли Ваш ребёнок в грудном возрасте на дискомфорт (например, начинал кричать, если у него становился мокрым подгузник)

Выделял ли Ваш ребёнок в грудном возрасте маму

Как Ваш ребёнок спал в грудном возрасте

Играл ли в игры для малышей (например, «ку-ку» или «где наш малыш?»)

Опишите характер Вашего ребёнка в грудном возрасте. Много ли было с ним хлопот


Голову держит с ... месяцев

Сидит с... месяцев

Ползает с ... месяцев

Ходить с опорой начал с ... месяцев

Ходить самостоятельно начал с ... месяцев

Опирался при на всю стопу или ходил на носочках?

Другие особенности моторного развития (неуклюжий/ловкий, не может спускаться по лестнице и др.)


Время появления гуления

Время появления лепета

Время появления первых слов

Время появления фразовой речи

Речь развивалась плавно или скачкообразно?

Обращенную речь понимает

Другие особенности речевого развития (повторяет слова как «эхо»; цитирует мультики, но не говорит произвольно)


Грудное вскармливание/смешанное/искусственное, до какого возраста (если искусственное, укажите причины)

Особенности введения прикорма

Другие особенности пищевого поведения (избирательность в еде, поедание несъедобного)


Самостоятельная гигиена (приучен к горшку) с

Самостоятельно ест с

Может самостоятельно остаться дома

Был ли в развитии Вашего ребёнка период регресса, когда он на какое-то время словно забыл слова, которые знал, или потерял на время какие-то приобретённые навыки, или стал на какое-то время отчуждённым, пропала живость во взгляде? Если был, то укажите, в каком возрасте, предшествовали ли этому какие-то события (заболевания с высокой температурой, прививки, стресс и т.д.)


Много раз повторяет услышанные слова; вместо ответа на вопрос повторяет вопрос, «как эхо»

Стереотипно раскачивается из стороны в сторону, например, при засыпании

Потряхивает кистями рук

Играет преимущественно с неигровыми предметами

Расставляет игрушки в ряд

Подолгу пересыпает сыпучие вещества (мука, песок и т.д.) из одной ёмкости в другую

Подолгу переливает воду из одной ёмкости в другую

Имеет какие-то бытовые ритуалы (например, ходит на прогулке одним и тем же маршрутом; очень часто моет руки, боясь загрязнения; требуется повернуться вокруг себя, прежде чем вызвать лифт, и т.д.)

Не общается с другими детьми

Не любит, когда до него дотрагиваются

Не любит смену обстановки, негативно реагирует на новую одежду, новых людей


В каком возрасте ребёнок пошёл в детский сад и как там адаптировался?

Какой был сад по профилю?

Если Ваш ребёнок менял детский сад, перечислите все садики с указанием профиля, адаптации ребёнка и того, как он усваивал в них программу

Если Ваш ребёнок учится в школе, расскажите как он адаптировался, как успевает, есть ли жалобы от учителей и на что

Как Ваш ребёнок общается с другими детьми в садике, школе, на площадках, с детьми Ваших друзей?

Участвует ли в играх, занимает ли лидирующую позицию, или имеет ограниченный круг друзей, или любит быть один?

Чем Ваш ребёнок любит заниматься дома?

Какие его любимые игры?

Любит ли смотреть мультфильмы, испытывает ли при этом адекватные эмоциональные переживания – смеётся на смешных моментах, расстраивается на грустных?

Пытается ли помогать Вам по дому?

Опишите примерно самый обычный день из жизни Вашего ребенка


Были ли психологические травмы в жизни ребёнка (ранее расставание с мамой, напугала собака, становился свидетелем ненужных сцен и другие)?

У Вашего ребёнка когда-нибудь были травмы головы с потерей сознания, сотрясение головного мозга?

Перенесённые заболевания и травмы до настоящего времени

Переносил ли Ваш ребёнок какие-либо операции или медицинские вмешательства под общим наркозом? (Если да, уточните, какие именно, и его возраст на тот момент)

Были ли у Вашего ребёнка когда-нибудь судороги?

Имеется ли у Вашего ребёнка аллергия или непереносимость каких-либо лекарственных препаратов?

Постоянно наблюдается у врачей (специалист, когда обратились, результаты исследований, выставленный диагноз, назначения, выполнение назначений, результат лечения)


ЭЭГ (короткое/длительный мониторинг)

УЗДГ сосудов головы и шеи

ЭХО-ЭГ

Слуховые вызванные потенциалы

Аудиометрия

Зрительные вызванные потенциалы

Генетические обследования

Анализ крови на 25(ОН)D (витамин D

АТ к глютену и казеину

Скрининг функции щитовидной железы

Другие анализы


С какими специалистами занимался ребенок? Каких результатов удалось достичь в занятиях?

Если у Вас остались ещё какие-нибудь важные сведения о Вашем ребёнке, которые не были затронуты вопросами этой анкеты, а также силы после её заполнения, пожалуйста, напишите о них в этом пункте

Спасибо за заполнение анкеты! (Оцените сложность)