Запись в группу DBT



Для записи в группу просим вас заполнить небольшую анкету. Спасибо 

Запись в группу DBT

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Телефон для связи *

Ваш e-mail *

Дата рождения *

Название группы *

Есть ли индивидуальный терапевт ? *

Является ли ваш терапевт DBT терапевтом? *

Контактный телефон, ФИО специалиста, который вас направил *

Откуда узнали о группе

Ваши пожелания