Первичная врачебная консультация Dina Memetova

Здравствуйте! Меня зовут Меметова Дина, я Ваш врач-психотерапевт из клиники Mental Health Center. Прошу перед встречей заполнить анкету.

 Ниже представлен список вопросов (4 блока), ответы на которые помогут сделать наш первичный прием более продуктивным. Знание этой информации позволит уделить больше времени общению с вами и обсуждению текущего состояния.

 Отвечайте в свободной форме или подчеркивайте один из предложенных вариантов.

Если какие-то вопросы вызывают затруднения, либо вы не хотите отвечать на них - пропускайте их, переходя к следующим.

Имя

Отчество

Фамилия

Дата рождения

Контактное лицо (человек, которому Вы разрешаете при необходимости сообщать информацию о Вашем обращении в клинику)

Наследственность по психическим расстройствам (обращения к психиатру, странности в поведении, алкоголизм, суицидальные попытки, и др)

Особенности протекания беременности и родов у Вашей матери (угроза выкидыша, преждевременные/стремительные роды)

Семья полная/неполная (если родители не живут вместе, то с какого Вашего возраста)

Братья, сестры (родные, сводные, в каких Вы отношениях)

Семейное положение, дети

Образование (какое образовательное заведение закончили, факультет, специальность, был ли академический отпуск)

Профессиональный опыт (кратко, с какого возраста, сферы деятельности)

Опишите себя (характер, личностные особенности)


Что беспокоит Вас в течение последнего месяца/2 недель?


Особенности дошкольного и младшего школьного возраста

Если ответили другое. Опишите подробнее

Привычки в детском возрасте

Кто Вас воспитывал?

Каким ребенком Вы были?

Если ответили другое. Опишите подробнее

Особенности подросткового возраста

Если ответили другое. Опишите подробнее

История развития вашего состояния/расстройства

Важные моменты в жизни, стрессовые ситуации, которые могли повлиять на Ваше психическое состояние

Были ли ранее: обманы восприятия

Если ответили другое. Опишите подробнее

Периоды снижения настроения более 2 недель, при которых вы отмечали следующие признаки: стойкое чувство апатии, тоски, грусти, снижение аппетита, изменение веса (повышение или снижение); проблемы со сном (трудности засыпания, пробуждения среди ночи, ранние подъемы, уменьшение потребности во сне), суицидальные мысли, ощущение бессмысленности

Укажите продолжительность таких эпизодов и частоту их возникновения

Периоды повышения настроения более 2 недель, при которых вы отмечали следующие признаки: повышенная активность, взбудораженность, ускорение мышления, возникновение новых идей/проектов, повышение сексуального интереса, более рискованное поведение, безрассудные поступки, повышение трат денег (что обычно для вас не характерно).

Укажите продолжительность таких эпизодов и частоту их возникновения

Приступы тревоги

Бывают навязчивые мысли и действия (необходимость совершать какие-либо защитные действия, чтобы ничего плохого не произошло, ритуалы, перепроверки - закрыта ли дверь и тд)

Нарушение пищевого поведения

Если ответили другое. Опишите подробнее

Зависимости

Самоповреждения

суицидальные мысли


История обращения к психиатрам, предшествующие госпитализации, какие препараты принимали ранее, был ли эффект

Какие препараты принимаете в настоящее время (перечислите ВСЕ препараты)

Предшествующая работа с психотерапевтом (в каком подходе, как долго)

Для женщин: менструальный цикл (регулярный/нерегулярный), прием оральных контрацептивов (какие?), оперативные вмешательства, гинекологические заболевания (поликистоз яичников и др)

Хронические заболевания (особенно, неврологические, эндокринологические)

Перенесенные серьезные заболевания, снохождение, сноговорение, энурез, операции, травмы

Данные обследований (МРТ головного мозга, ЭЭГ, гормоны щитовидной железы, консультации специалистов)

Если Вы хотите добавить еще что-либо по своему состоянию, то можете оставить информацию в этой графе