Анкета перед первичным приемом для психиатра Еганян Карине(Eganyan)

Ниже представлен список вопросов, ответы на которые помогут сделать наш первичный прием более продуктивным. Знание этой информации позволит уделить больше времени общению с вами и обсуждению повода визита.

Отвечать нужно в свободной форме или выделить один из предложенных вариантов. Если какие-то вопросы вызывают затруднения, либо вы не хотите отвечать на них - пропускайте их, переходя к следующим.

Жалобы (опишите все, что беспокоит в самочувствии)

Имя

Фамилия

Отчество

Дата рождения

Место рождения

Адрес проживания на момент обращения

Кто из родных/друзей является вашим доверенным лицом (укажите степень родства, фио, контактный телефон).

Образование, профессиональная занятость. Кем работаете в настоящий момент.

Семейное положение. Наличие детей

Родительская семья: полная или неполная, отношения доброжелательные/конфликтные; особенности взаимодействия родителей друг с другом. Кто, кроме родителей участвовал в воспитании, был в близких отношениях с вами (бабушки, дедушки и другие родственники, друзья семьи и т.д.). Принятые в семье методы воспитания, награждения, наказания.

Наследственность: психические расстройства, злоупотребление алкоголем/ПАВ, случаи суицида в семье; родные с яркими особенностями в характере, что замечали окружающие (опишите их пожалуйста). Постарайтесь описать характеры ваших бабушек, дедушек, родителей. Какое у них образование, чем они занимались в жизни

Особенности протекания беременности (трудности вынашивания, особенности родовспоможения).

Состояние здоровья при рождении. Особенности наблюдения врачами в первый год жизни (наблюдение в стандартные сроки диспансеризации или чаще).


Развитие в соответствии с возрастными нормами или с отклонением от общепринятых норм (более быстрое или замедленное, по всем показателями или по каким-то отдельным критериям (речь, двигательная активность и т.д.)). Были ли такие явления как разговоры во сне, хождение во сне

Посещали ли вы детский сад. Как проходила адаптация в нем. Какие игрушки были любимые? Больше нравилось играть в игрушки в одиночестве или играть с другими детьми?

Травмы (сотрясения, падения, переломы), частые и затяжные ОРВИ, операции, аллергия. Вакцинация полностью, частично, при отсутствии вакцинации по возрасту - причины этого.

Особенности темперамента в дошкольном периоде (например, тихий, спокойный, ласковый, без труда контактирующий с другими детьми и взрослыми, эмоциональный, впечатлительный, переменчивый в настроении, обидчивый, капризный, упрямый, склонный к игре с другими, склонный к игре в одиночестве, с трудом переносящий разлуку со значимым взрослым (мама, папа, бабушка и т.д.), либо спокойный в отсутствии “главного” взрослого). Любимые игрушки. Способность самостоятельно поддерживать порядок, следовать общим правилам поведения, принятым в семье. Прочие особенности.

Особенности пищевого поведения? (скудный аппетит, избирательность в еде/активный аппетит/ избыточное питание/ заставляли есть/ награждали или наказывали едой/ были избирательны в еде из соображений здоровья?)


Как усваивал материал? Проявлял ли интерес к учебе? Как адаптировался к режиму, вел себя на уроках? Как складывались отношения с одноклассниками? Чем занимался вне школы: кружки/секции/музыкальная школа; занимался подолгу в них либо часто менял, в связи со сменой интереса? В связи с трудностями нагрузки/режима?

Отношения с родителями: близкое (делились переживаниями, рассказывали о друзьях), формальное (ограничивались формальным общением “все хорошо”, негативное/конфликтное общение, ссоры)


Менялось ли поведение? Ссоры с родителями, учителями? В каком возрасте начали происходить изменения? Изменилась ли успеваемость в этот период? Появились ли прогулы в школе, секциях?

Когда в вашей жизни появился алкоголь? как часто вы его употребляли? сколько и какого алкоголя необходимо для достижение алкогольного опьянения (в настоящий момент)?

ПАВ (марихуана, амфетамины, кокаин, лсд, другие?); как часто? С какой целью (снять напряжение, от скуки, “за компанию с друзьями”, с целью активизации/улучшение настроения, другое)? Как давно употребляли их последний раз, что именно.

Трудности социализации (трудно найти друзей?) Что этому мешало. Была ли травля в школе? Как она происходила?

Были ли трудности с половой идентификацией? Когда возник романтические интерес/сексуальный интерес: в каком возрасте заинтересовался, как вел себя, чтобы показать заинтересованность? В случае неудачи/отвержения - как переживал их.

Были ли мысли о том, что вам не нравится ваше тело? Вас перестала устраивать ваша внешность? Вы каким-то образом пытались изменить себя? Похудение, занятия спортом, татуировки, пирсинг, смена цвета волос?

Особенности взаимоотношений с едой: диеты (как долго, какие именно), подсчет калорий? значительное ограничение количества еды, эпизоды переедания, вызывание рвоты/использование слабительных средств с целью избавления от съеденной пищи?

Как предпочитали одеваться (подчеркнуто в мужском/женском стиле, чтобы не привлекать внимания, ярко/дерзко - чтобы выделиться из толпы).

Как закончили школу? Как складывалась жизнь после школы (дальнейшее обучение, работа?), принимали решение самостоятельно/по совету с родителями/под давлением родителей?


Когда вы считаете, что ваше психическое состояние изменилось впервые? Как это происходило? Когда вы впервые обратились за помощью к психологу/психиатру? Какие препараты принимали (название, длительность приема, их переносимость и эффективность).

Были ли периоды снижения/повышения настроения более 2 недель, при которых вы отмечали следующие признаки: стойкое чувство апатии, тоски, грусти, снижение аппетита, изменение веса (повышение или снижение, на сколько?); проблемы со сном (трудности засыпания, пробуждения среди ночи, ранние подъемы, уменьшение потребности во сне); повышенная активность, взбудораженность, повышение сексуального интереса, более рискованное поведение, безрассудные поступки, повышение трат денег (что обычно для вас не характерно).

Если такие периоды были – опишите каждый эпизод отдельно (используя комбинацию вышеназванных признаков); укажите, когда он был, его продолжительность, обращались ли вы за помощью, если обращались, то какое лечение вам проводилось (препараты, дозы).

Были ли у вас антивитальные переживания, суицидальные мысли? как давно они? какого характера? что влияет на их интенсивность? Были ли у вас суицидальные попытки? Пожалуйста, опишите подробно каждый эпизод.

Наносили ли вы себе какие-либо самоповреждения (порезы, ожоги, расковыривание кожи). Если они были, делали это с целью снятия напряжение, самонаказания? Если они были, то как давно в последний раз?

Было ли у вас когда-нибудь ощущение собственной измененности? утраты чувств? изменение ощущения собственного тела?

Было ли у вас когда-нибудь изменение восприятия окружающего мира (например, мир видится как через пленку, дымку, стекло)?

Было ли такое, что вы слышали звуки внутри головы (писк, треск, оклики, чью-нибудь речь, звучание собственных мыслей)?

Было ли такое, что вы вели внутренний диалог с собственными мыслями, вступали с ними в спор?

Было ли такое, что мыслей в вашей голове было очень много, их было трудно упорядочить? они носили неотвязный, навязчивый характер? было ощущение, что они не принадлежат вам, вы ими не управляете?

Было ли когда-нибудь чувство воздействия на себя? Было ли ощущение преследования? Чувство, что события, происходящие с вами/вокруг вас - какая-то игра?

Если есть какие-то еще сведения, не отраженные в результате этого опроса, но важные с вашей точки зрения, сообщите их дополнительно.

Спасибо за заполнение анкеты. Оцените ее сложность