Анкета перед первичным приемом. Пожилые. Karine_Eganyan

Здравствуйте. Меня зовут Карине Эдуардовна Еганян, вы или ваш родственник записаны ко мне на первичный прием.

Ниже представлен список вопросов, ответы на которые помогут сделать нашу встречу более продуктивной. Знание этой информации позволит уделить больше времени общению с вами и вашим родственником.

Отвечать нужно в свободной форме или выбрать один из предложенных вариантов.

*анкету можно заполнять постепенно, главное не закрывать страницу.

Жалобы (опишите все, что беспокоит в самочувствии или поведении вашего родственника, включая проблемы с общим здоровьем) *

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Дата рождения *

Адрес проживания на момент обращения *

ФИО представителя *

Телефон представителя *

Образование, профессиональная деятельность пациента. Работает ли в настоящий момент. *

Семейное положение. Наличие детей. С кем проживает на момент осмотра. *

Наследственность: психические расстройства, злоупотребление алкоголем/ПАВ, случаи суицида в семье

Соматические и неврологические заболевания на момент осмотра (все!), принимаемые препараты (перечислите пожалуйста названия, дозы и режим приема). Были ли у пациента травмы, в том числе травмы головы, (сотрясения, падения, переломы), частые и затяжные воспалительные заболевания, операции. *

Есть ли у пациента какая-то аллергия (пищевая, лекарственная или какая-либо другая). Были ли выраженные побочные эффекты или нетипичное действия каких-либо назначенных препаратов.

Особенности темперамента вашего родственника в течение жизни

Менялся ли ваш родственник по характеру за прошедшие годы (например, стал более сентиментальным, плаксивым, раздражительным, обидчивым, капризным, тревожным, агрессивным, придирчивым).

Изменилась ли активность вашего родственника за прошедшие годы, например, его способность самостоятельно справляться с домашними делами, покупками. Насколько больше вы стали помогать своему родственнику в последние 5 лет (опишите какие произошли изменения).

Как часто пациент выходит из дома, есть ли какой-то вид физической активности регулярно в его жизни.

Каков круг общения вашего родственника (семья, отдельные члены семьи, кто-либо еще).

Обращали ли вы внимание на особенности или странности в поведении вашего родственника? Опишите их, если да.

Говорил ли ваш родственник, что его вещи украдены, что кто-либо хочет причинить ему вред, что он слышит какие-то голоса (соседей или чужих людей), видит несуществующие объекты.

Если вы обращались к неврологу или психиатру с ранее описанными жалобами, укажите, когда это было, какое лечение назначалось, как его переносил пациент, был ли эффект от него. *

Если есть какие-то еще сведения, не отраженные в результате этого опроса, но важные с вашей точки зрения, сообщите их дополнительно.