Главная MHC School Личный кабинет Подписка на рассылку

Анкета для подбора специалиста по ментальному здоровью

Пожалуйста, заполните эту анкету — это займет не больше 10 минут. Каждый вопрос здесь важен. Чем подробнее вы ответите, тем точнее мы сможем подобрать для вас подходящего специалиста, который поможет вам быстрее и эффективнее.

Ваши ответы помогут сэкономить ваше время и силы в будущем!


Нажимая на кнопку «Начать», вы соглашаетесь с условиями обработки персональных данных

Информация

Чтобы мы могли подобрать для вас подходящего специалиста, пожалуйста, ответьте на несколько вопросов в анкете. Это займет 10–15 минут. *


Хотите ли Вы максимально тщательно подойти к выбору специалиста заполнив анкету? *


Вы подбираете специалиста для: *

Фамилия клиента (человека, который будет получать помощь) *

Имя клиента *

Отчество клиента

Email клиента (или его законного представителя) *

Телефон клиента (или его законного представителя) *

Дата рождения клиента *

Предпочтительный канал связи *

Укажите ваш никнейм в Телеграм (если выбрали этот канал связи) *

Пожалуйста, в одном-двух абзацах опишите проблему, из-за которой вы решили обратиться за помощью: *

Желаемый специалист (пожелание будет учтено по мере возможности)

Подробности запроса

Это ваш первичный приём или повторный? *Пояснение: Первичный приём – если вы впервые обращаетесь к этому специалисту в нашей клинике. Повторный приём – если вы уже были на приёме у этого же специалиста ранее. *


Укажите, нужен ли очный приём или онлайн: *

Наблюдается ли кто-то из ваших близких в МНС? *

Что вам нужно: лекарства или консультация психолога? *


Укажите ваш гендер: *


Дополнительная информация

Есть ли у Вас направление от лечащего врача к психиатру или психологу в связи с какими либо телесными симптомами? *

Ваши телесные симптомы это основной повод для обращения? *

Вас беспокоили нарушения сна в течение последних 4-х недель? *

Боль или проблемы во время полового акта *

Другая информация

Были ли у вас когда-либо мысли о самоубийстве? *

Были ли у вас когда-либо суицидальные попытки? *

Были ли когда-либо эпизоды самоповреждения (самопорезы, намеренные ожоги и т.д.)? *

Бывало ли так, что Вы слышите голоса, когда никого нет рядом, или другие их не слышат? Или видите что-то, чего другие не видят? Бывало ли у Вас убеждение, что другие пытаются Вас контролировать или управляют вашими мыслями? Или другие похожие необычные убеждения? *

Связан ли ваш запрос на терапию с злоупотреблением и зависимостью от веществ (алкоголь, наркотические вещества, табакокурение, лекарственные препараты) или поведенческой зависимостью (компьютерные игры, ставки, секс и тд) или отношениями с тем у кого есть эти проблемы? *

Связан ли ваш запрос с СДВГ (Синдром дефицита внимания и гиперактивности) *

Связан ли ваш запрос с РАС (Расстройство аутистического спектра) *


Испытываете ли вы отвращение или стыд по поводу своего тела/внешности? *

Есть ли у вас проблемы пищевого поведения, такие как систематическое ограничение приема пищи, булимические срывы, вызывание рвоты? *

Снижается ли ваш вес в последние месяцы? *

Были ли длительные периоды (неделями и месяцами), когда вы ощущали себя очень воодушевленно, вас переполняла энергия и оптимизм, вы чувствовали что меньше нуждаетесь во сне, и вы совершали необдуманные поступки, о которых потом жалели? *

Беспокоят ли Вас воспоминания об очень стрессовом событии в вашей жизни? Например, когда Вы в той или иной роли сталкивались с насилием, травлей, тяжелой болезнью, несчастным случаем, ДТП, стихийным бедствием, утратой? *

Связан ли ваш запрос с потерей близкого человека и переживаниями по этому поводу *

Есть ли у вас проблемы с контролем гнева, приводящие к тому, что вы били/физически нападали или угрожали другим людям? *

Жалуются ли ваши близкие на то, что вы применяете к ним физическое насилие? *

Вы страдаете от навязчивых мыслей или ритуалов? Если что-то из перечисленного вызывает значительный дискомфорт и может быть поводом для обращения к специалисту, отвечайте ДА на этот вопрос. *


Удобное время для приема

Выберете удобное время для приема

ПонедельникВторникСредаЧетвергПятницаСубботаВоскресенье
10-11
11-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-17
17-18
18-19
19-20
20-21
21-22
На базе Odoo